Дерматит история

Атопический дерматит

Главные вкладки

II.Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

  • Наличие зудящих высыпаний на лице, туловище и верхних конечностей.
  • со стороны других систем жалоб не предъявлял.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больным с раннего детства (приблизительно с 3х месячного возраста), возникновение заболевания ни с чем не связывает. Сначала высыпания локализовались в подколенных ямках, а теперь высыпания находятся на тыле кистей, на коже лица и шеи. Больного беспокоил сильный зуд, усиливающийся к вечеру. Получал лечение: антигистаминные препараты, интал, салицилаты, водную взбалтываемую смесь. Длительность ремиссии составляла не более 4х месяцев. Затем высыпания стали локализоваться в области локтевых сгибов, задней поверхности шеи. Получал наружное лечение – кортико-стероидную мазь. Обострения заболевания наступали от приема пищевых аллергенов (сахар, шоколад, цитрусовые), состоит на диспансерном учете у дерматолога. Лечился амбулаторно, стационарно с временными улучшениями, с ремиссиями не более 6 месяцев. Обострения наблюдаются в осенне-зимний период. 17.03. 2001 дерматологом поликлиники №2 ОКБ№3 с диагнозом «Атопический дерматит» больной был направлен в КВО ОКБ№3. Госпитализирован в день обращения.

IV.Перенесенные ранее заболевания

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

V. Anamnesis vitae

Родился в Ульяновской области, 1 по счету ребенком. Рос здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии не уступала сверстникам. В детстве болел редко. Учиться начал с 7 лет. Закончил 11 классов. Закончил училище. Начал работать после окончания училища в УПТК АО «Трест Ульяновскпромстрой».

Бытовой анамнез:Холост. Характер питания удовлетворительный, физкультурой и спортом не занимается. Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Живет в квартире со всеми удобствами. Характер питания удовлетворительный.

Курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.

Семейный анамнез: наследственность по атопическому дерматиту не отягощена

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: операции гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: при употреблении в пищу цитрусовых, шоколада отмечается обострение заболевания.

Экспертный анамнез: работает, больничный лист требуется.

VI.Данные физических методов обследования

  1. наружный осмотр.
    1. Общее состояние удовлетворительное.
    2. Положение активное.
    3. Температура нормальная
    4. Сознание ясное.
    5. Телосложение правильное, нормостеническое.
    6. Рост см, вес кг, ИМТ= , г/м2(по Кетле). По Гаррофу – степень ожирения.
    7. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненные при пальпации.
    8. Мышцы при пальпации эластичные, безболезненные.
    9. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.
    10. Суставы нормальной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны.
  1. Система органов дыхания
    1. Осмотр: Смешанный тип дыхания, средней глубины с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует.
    2. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, голосовое дрожание равномерно ослаблено, ощущение трения плевры отсутствует, грудная клетка ригидна.
    3. При сравнительной перкуссии определяется легочный звук над всеми полями легких.
    4. При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония симметричная.
  2. Система органов кровообращения
    1. Осмотр: При осмотре область сердца без деформации, правожелудочковый толчок, пульсация брюшной аорты, пульсация крупных сосудов шеи визуально не определяется.
    2. При пальпации области сердца левожелудочковый толчок расположен справа от левой среднеключичной линии на 1 см, средней силы, резистентный, ограниченный. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульс ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, с ЧСС 80 ударов в минуту. Частота пульса на правой руке равна частоте пульса на левой руке.
    3. При перкуссии конфигурация сердца не изменена.
    4. При аускультации тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено, экстратоны, шумы не определяются, ритм правильный с частотой 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.
  3. Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
  1. Осмотр: При осмотре живот плоский, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Акт глотания безболезненный, нарушений глотания твердой и жидкой пищи не отмечается. Стул со слов больной нормальный, оформленный, 1 раз в день.
  2. При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, участки локального мышечного напряжения не определяются. Нижний край печени не пальпируется. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.
  3. При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, При аускультации определяется умеренно выраженная перистальтика.
  1. Система органов мочеотделения
  1. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча со слов больного желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненной, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл.
  2. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положение стоя и лежа не определяются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.
  3. При перкуссии верхняя граница мочевого пузыря определяется на 1,5 см выше лобкового симфиза.
  4. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте и времени. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены. В позе Ромберга устойчив. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отрицательны.

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна.

Кожный процесс распространенный, высыпания локализуются на коже лица, туловища и верхних конечностей. Выраженная гиперпигментация кожных покровов.

В области сгибательной поверхности верхних конечностей – локтевых ямок — имеется лихенификация, в концевых сгибах имеется инфильтрация, гиперемия. На разгибательных поверхностях верхней конечности расположены гиперкератотические папулы диаметром до 3 мм, имеются в большом количестве линейные рубчики на местах боипсирующих рассчесов. На ладонях выражена гиперлинеарность. В области гипотенара. Характерно типичное атопическое лицо: кожа лица гиперемирована, обильное шелушение, хейлит, заеды, выраженные складки в области лба. В области шеи кожа сухая, шелушащаяся, эритематозно-сквамозные высыпания с волнистой гиперпигментацией – мальчайшие папулы в виде прерывистых цепочек.

На туловище расположены эритематозно-сквамозные высыпания. Выражена складчатость кожи в области живота и гиперпигментация в области складок, гиперкератоз сосков, дермографизм стойкий белый. Потовые и сальные железы не изменены. Ногти частично отполированы, имеются лейконихии на 6 ногтевых пластинках.

VII. Предварительный диагноз

Атопический дерматит, возрастная фаза юношеского и взрослого возраста, стадия неполной ремиссии, эритематозно-скавамозная форма с умеренной лихенификацией, хроническое рецидивирующее течение.

VIII. План обследования

  1. общий анализ крови
  2. анализ крови на сахар
  3. общий анализ мочи
  4. анализ кала на дизбактериоз
  5. анализ кала на яйца глист, лямблии
  6. кровь на реакцию Вассермана.
  7. Биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, белки сыворотки крови и их фракции, диспротеинемические тесты, AST, ALT, КФК, щелочная фосфотаза
  8. рентгенография органов грудной клетки
  9. исследование крови на ВИЧ, HbS антиген.

Специальные методы исследования:

  1. Исследование показателей гемостаза (гемостазиграмма)
  2. Иммунограмма
  3. Определение аллергенспецифических IgE
  4. исследование функции печени (билирубин, холестерин, белки сыворотки крови и их фракции, диспротеинемические тесты, AST, ALT, КФК, щелочная фосфотаза)
  5. исследование функций почек (остаточный азот и его концентрация в крови, анализ мочи по нечипоренко)
  6. Гастро-энтерологическое исследование (ФГДС с дуоденальной биопсией и исследованием аспирата 12-й кишки, верхнего отдела тощей кишки на предмет лямблиоза)

Использованные источники: meduha.net

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Дерматит себорейный причины у грудничка

  Дерматит головы и шеи

История болезни — аллергический дерматит

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос : При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное ,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10 : 8 : 7 (0) см, селезенки — 4/5 (0)см.

Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Статус дерматологический: Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

— Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

— Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

— Нейтрофильных лейкоцитов 80%

I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит .

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

— Глюконат кальция 10 % — 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

— Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% — 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

При поступлении в начале заболевания :

Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

— Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

— Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

В середине болезни :

Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные — в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.

В конце заболевания:

Статус дерматологический: пятна разрешились, только в месте значительных экскориаций отмечаются вторичные гиперпигментные пятна. Эритемы на коже пораженных участков нет, кожа розовая, теплая, влажная.

Использованные источники: mirznanii.com

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Дерматит себорейный причины у грудничка

  Инфекционный дерматит инфекционная экзема

История болезни
Атопический дерматит

Атопический дерматит

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Дата выписки из клиники:
  2. Исход заболевания:

11.05.2001 г.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные данные

RW отрицательно

Общий анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Использованные источники: studentmedic.ru

Похожие статьи