История болезни атопический дерматит в педиатрии

Атопический дерматит (История болезни 23-летней пациентки)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Уральская государственная медицинская академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: атопический дерматит

Время курации: с 4.12.02 по 20.12.02

Е К А Т Е Р И Н Б У Р Г

Общие сведения
Возраст ___________ 23 года

Пол _______________ женский

Семейное положение ___ замужем, есть сын

Близкие родственники___ отец, мать,муж.

Место работы___ домохозяйка

Домашний адрес ___

Время поступления _______ поступила в НИИ Дерматовенерологии ноября 2002 года.

Время выписки _____ на момент курации точно сказать нельзя.

Пациентка предъявляет жалобы на зуд и высыпания, сухость, шелушение в области верхних конечностей, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. После расчесов начиналось мокнутие.

История развития настоящего заболевания

Не связывает свое заболевание с чем-либо, но отмечает, что раньше 1 раз в год были подобные проявления на кистях рук. Предполагает, что заболевание может быть связано со стрессами, так как обострялось в зимнюю сессию. Последнее обострение произошло через полгода после родов, в течение этого полугода чувствовала себя хорошо и никаких проявлений не было.

С июня 2002 года стали появляться розовые мелкопапулезные высыпания в области кистей рук, больше на тыле. Далее процесс прогрессировал на предплечье и плечо, в меньшей степени на шее и внутренней поверхности бедер. Сильный зуд и как следствие расчесы. По совету местного дерматолога применяла супрастин, но состояние не улучшилось. В ноябре поступила в НИИ Дерматологии.

2. тиосульфат натрия

3. стрептоцидовая мазь

4. афлодерм мазь

После лечение наступило улучшение, практически исчезли проявления на бедрах, шее и уменьшились на руках. Почти исчез зуд.

Жалобы на изменение самочувствия во время настоящего заболевания: Снижение работоспособности не отмечает. Изменения температуры тела отрицает.

Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Сон удовлетворительный, просыпается рано утром. Обмороки отрицает, нарушений походки нет. В отношении с окружающими дружелюбная, уравновешенная. Память хорошая. Слух нормальный. Зрение 1.

Жалобы характерные для кожи и опорно-двигательного аппарата:

Розовая мелкопапулезная сыпь в области кистей, предплечий и плеч, задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер. Зуд и как следствие расчесы. Лихенификация данных областей. Сухость и шелушение кожи. Болей, скованности, припухлости в суставах, мышцах, костях нет. Может самостоятельно одеться, подняться и спуститься по лестнице.

Жалобы типичные для патологии органов дыхания:

Не предъявляет. Свободное носовое дыхание, одышки в покое и при физической нагрузке нет. Случаи насморка в последний год участились. Голос звонкий, посторонних звуков нет. Кашля, хрипов, кровохарканья нет. Болей в грудной клетке не было.

Жалобы типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Одышки в покое и при физической нагрузке нет. Болей в области сердца не было. Отёков нет.

Жалобы типичные для патологии системы пищеварения и гепато-билиарной системы:

Не предъявляет. Аппетит хороший. Стул обычный регулярный (1 раз в день или через день). Затруднений при дефекации нет. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты, болей в животе, ощущения тяжести нет.

Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения:

Не предъявляет. Мочеиспускание не учащено (днём через каждые 3-4 часа, ночью практически не бывает), безболезненно, не затруднено. Цвет мочи желтый, количество приблизительно 1-1,5 л в сутки. Болей в поясничной области нет.

История жизни больного

родилась в 1979 году в городе Свердловск. В семье была единственным ребенком.

На момент рождения оба родителя были здоровы, матери было 27 лет, отцу 29 года. Матери сейчас 50 лет, отцу 52 года. У родителей кожных заболеваний нет, а других родных пациентка не помнит. Мать перенесла операцию аппендэктомии, у отца иногда боли в области сердца. Детство провела в городе в хороших условиях, росла и развивалась без каких-либо отклонений, кроме диатеза в 1-3 года. Начала учиться с 8 лет. С 13 лет раз в год стали появляться высыпания на кистях рук, с зудом. Обострения зимой, проходили самостоятельно в течение месяца. Считает, что это возникло из-за эмоционального потрясения. С детства приучена к диете, исключающей шоколад, экзотические фрукты. При этом иногда ест куриное мясо, торты и не отмечает после этого обострений.

Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Поступила и окончила СИНХ. На третьем курсе вышла замуж. Проявления на кистях были перед зимней сессией. Все проявления исчезли на 6 месяцев после родов. Затем высыпания возникли и распространились на руки, шею, бедра.

Сыну 1 год 2 месяца, здоров, но в 1 год у него появилась сыпь на спине.

Её муж ничем не болеет.

Никакой сопутствующей патологии у пациентки нет.

Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет.

Правила личной гигиены соблюдает всегда. Сейчас никаких прививок не получает.

Данные физических методов исследования

Осмотр проведен при естественном освещении. Внешний вид пациентки соответствует её полу и возрасту.

Общее состояние удовлетворительное.

Осанка прямая. Походка свободная.

Осмотр по частям тела.

Голова правильной формы, средних размеров. Лицо округлое, приблизительно симметричное, мимика живая, черты лица средних размеров. Выражение лица спокойное. Глаза обычной формы (европейского типа), карие, зрачки широкие реагируют на свет. Склеры чистые, белые. Нос прямой, обе половины относительно симметричны. Ушные раковины без особенностей. Шея средней длины, пропорциональна росту пациентки, округлой формы

Использованные источники: vunivere.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Дерматит себорейный причины у грудничка

  Инфекционный дерматит инфекционная экзема

Атопический дерматит. История болезни

Информация — Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету Медицина, физкультура, здравоохранение

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Общее состояние удовлетворительное

Выражение лица спокойное

Температура тела 36,7 С

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхание через нос свободное

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Ясный лёгочный звук

По среднеключичной VI ребро справа

По передней аксилярной VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечный горб отсутствует, пляски каротид нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пульс 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Язык сухой, обложен белым налётом.

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный.

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого () с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах

Использованные источники: www.studsell.com

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Дерматит головы и шеи

  Дерматит долго проходит

История болезни
Атопический дерматит

Атопический дерматит

Общие сведения.

  1. ФИО:
  2. Возраст:
  3. Пол:
  4. Место рождения:
  5. Национальность:
  6. Семейное положение:
  7. Образование:
  8. Место работы:
  9. Место жительства:
  10. Род занятий:
  11. Дата поступления в клинику:
  12. Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  13. Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

  1. Дата выписки из клиники:
  2. Исход заболевания:

11.05.2001 г.

Жалобы

Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

В армии не служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование органов дыхания .

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование почек, мочевого пузыря .

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Состояние кожного покрова

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

Состояние поражённого участка кожи.

Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз: Атопический дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные данные

RW отрицательно

Общий анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин 129 г/л

Лейкоциты 12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

Использованные источники: studentmedic.ru

Похожие статьи